Remboursement couches lavables

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Requérant∙e :

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Monsieur

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Versement de l'aide financière à :

Titulaire du compte

Adresse du titulaire

Exemple: Rue du Simplon 15 - 1800 Vevey

Nom de la banque

Exemples: UBS, PostFinance, Cler, etc.

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Demande

Montant de l'achat ou des achats effectués (CHF)

Doit correspondre au montant de la/des quittance(s) présentée(s).

Précisions si nécessaires

Si les quittances présentées ne sont pas précises, merci d'indiquer l'article ou les articles concernés.

Documents à joindre obligatoirement à la demande:

Justificatif(s) d'achat et preuve de paiement

5 fichiers au maximum.
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Types autorisés : pdf, doc, docx, odt, png, jpg, jpeg, tif.

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